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Parkinson-Beweglichkeitsprofil

(zum ausdrucken und ausfüllen)

Wie ist heute meine Beweglichkeit ?
Ankreuzen mit x

vormittags nachmittags abends nachts

Uhrzeit

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

sehr gut

























gut

























mäßig

























schlecht

























sehr schlecht

























Hier bitte eintragen, ob Tremor (Zittern) bzw. Überbewegung vorliegt (o=nein / x=Ja)

Zittern

























Überbewegung

























Hier bitte eintragen, wann Sie Ihre Tabletten genommen haben: x

Uhrzeit

6

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1

2

3

4

5

L-Dopa

























Agonist

























Mein Name: Es geht mir heute: Dieses sind die Präparate, die ich nehme:

Besser

Schlechter

L-Dopa-Medikation:

Unverändert

Heutiges Datum: Agonisten-Medikation:
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